Potenzstörungen bei Männern
Erektile Dysfunktion (ED)

Man kann es durchaus als Verdienst der Potenztablette Viagra bezeichnen, dass heute auch in Mitteleuropa offener über das Thema männliche Potenzstörung gesprochen wird als noch vor zehn oder zwanzig Jahren. Denn hatte man in der Zeit vor Viagra mit einigen pflanzlichen Heilmitteln, sogenannten Aphrodisiaka, oder der direkten Einbringung von durchblutungsfördernden Mitteln per Injektion in die Penisschwellkörper (SKAT-Methode) oder durch die eingreifende Operation der Prothesenimplantation in das Glied nur sehr begrenzte und vielfach nicht leicht akzeptierbare Möglichkeiten an der Hand, so war mit einer Tablette und einem Schluck Wasser nun eine ganz andere Dimension der Behandelbarkeit angebrochen. Wenngleich Sexualität behaftet mit Schamhaftigkeit seit Jahrhunderten ein Tabuthema war, so wurde die Impotenz als Unvermögen, den Beischlaf erfolgreich auszuüben, schon in den frühen Zeiten thematisiert

ED in früheren Zeiten

Schon in der antiken Mythologie, so beim ägyptischen Osiris oder beim phönizischen Adonis und beim biblischen König David wird Impotenz zum Thema. Die wohl erste klinische Beschreibung männlicher Impotenz findet sich auf einer 4000 Jahre alten ägyptischen Papyrusrolle. In Mesopotamien wurden Mixturen und Pulver hergestellt, die bei Potenzproblemen Abhilfe schaffen sollten. Im 4. Jahrhundert vor unserer Zeitrechnung beschrieben sowohl Hippokrates (ca. 460-370 v.Chr.) als auch Aristoteles (384-322 v.Chr.), einige Jahrhunderte später auch der römische Mediziner Galen (129-199) die Impotenz.

Die medizinhistorische Forschung hält viele Beispiele für erwiesene oder doch zumindest anzunehmende Impotenz parat. Nicht immer wurde exakt zwischen impotentia coeundi (mangelnde Beischlaffähigkeit) und impotentia generandi (Zeugungsunfähigkeit) unterschieden. Sowohl bei Nero (37-68) als auch bei Martial (40-103) gab es Diskussionen um ihre Potenz. Mittelalterliche Beispiele dafür sind Mohammed (um 570-632), die sogenannte "Josephsehe" von Heinrich II. (973-1024), Johann Heinrich von Luxembourgs (1322-1375) Ehe mit Margaretha Maultasch, die 1341 getrennt und 1349 kirchlich aufgelöst wurde, sowie Heinrich IV. König von Kastilien (1425-1474), der sogar "El Impotente" genannt wurde.

Für die Neuzeit sind u.a. zu nennen: Paracelsus (1493-1541), Voltaire (1694-1778), Jean-Jacques Rousseau (1712-1778), Friedrich II. der Große (1712-1786), Immanuel Kant (1724-1804), Ludwig XVI. von Frankreich (1754-1793), Heinrich von Kleist (1777-1811), Adolph von Menzel (1815-1905), Gustave Flaubert (1821-1880), Lewis Carroll (1832-1898), Johannes Brahms (1833-1897), George Bernard Shaw (1856-1950) und Marcel Proust (1871-1922).

Wie wichtig Männern eine intakte Sexualfunktion ist Gegenstand exakter Erhebungen an mehreren Tausend Personen:

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Schätzungsweise zwanzig Prozent aller Männer in der Bundesrepublik Deutschland leiden an Störungen der Erektionsfähigkeit verschiedenen Schweregrades. Um den herabwürdigenden Begriff Impotenz (Unfähigkeit) zu vermeiden, wird in der Fachsprache der Terminus erektile Dysfunktion (ED) verwendet und ist allgemein anerkannt. Potenzstörungen nehmen im Alter zu.

Wann spricht man von einer ED im wissenschaftlichen Sinne?

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat die ED als die Unfähigkeit definiert, eine ausreichende Erektion des Penis zu erreichen und / oder aufrechtzuerhalten, um einen befriedigenden Geschlechtsverkehr zu vollziehen. Noch weiter präzisierend müssen für eine solche klassifizierende Aussage siebzig Prozent der Versuche während der letzten sechs Monate, einen Geschlechtsverkehr zu vollziehen, frustrierend verlaufen sein. In den 2001 veröffentlichten Leitlinien der Deutschen Urologen liegt eine ED erst dann vor, wenn sie chronisch ist und ein halbes Jahr oder länger besteht. Demnach gehört zur normalen erektilen Funktion sowohl, dass eine Gliedversteifung möglich ist, als auch, dass sie aufrecht zu erhalten ist und dass ein befriedigender, erfolgreicher Verkehr daraus resultiert. Dass bei allen diesbezüglichen Statistiken hohe Dunkelziffern zu erwarten sind, liegt auf der Hand. Wenig hilfreich erscheinen solche Definitionen für den individuellen Mann, der akute Probleme hat und den nur ein zentrales Problem interessiert: wie kann er seine Partnerin und sich sexuell zufrieden stellen?

Potenzschwäche – kein Einzelfall!

Die Häufigkeit der ED nimmt mit dem Alter zu. Eine amerikanische Arbeitsgruppe in Boston hat unter Erfassung aller Schweregrade der ED 39% der 40-jährigen und 67% der 70-jährigen Männer Erektionsprobleme identifizieren können. Besonders die komplette Impotenz nimmt ab dem 60. Lebensjahr sprunghaft zu, wie untenstehende Graphik verdeutlicht. Impotent im Sinne des deutschen Sprachgebrauchs, d.h. nicht mehr in der Lage eine Erektion aufzubauen, sind etwa 17%. Eine deutsche Arbeitsgruppe zeigte bei einer Befragung an 4500 Männern, dass 20% der Befragten mit einem mittleren Alter von 52 Jahren unter einer ED litten. Bemerkenswert in dieser Untersuchung ist, dass nur ein Drittel der Betroffenen eine Therapie wünschten.

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Impotenzursachen vielfältig

So uneinheitlich wie der individuelle Leidensdruck, so vielfältig sind die Ursachen, die zu einem Potenzverlust oder einer Erektionsschwäche führen. Grob wird zwischen organischen Ursachen und psychisch bedingten oder fortgeleiteten Gründen unterschieden. Häufig vermischen sich diese nur scheinbar grundsätzlich unterschiedlichen Untergruppen. Bezüglich der unterschiedlichen Ursachen sind immer wieder bestimmte Altersmuster festzustellen: Bei junge Männern stehen eher psychogene, im weitesten Sinne stressbedingte Ursachen im Vordergrund, während bei älteren Männern organische Ursachen dominieren.
In einer urologischen Männersprechstunde finden wir in folgender Reihenfolge der Häufigkeit Patienten mit ED:

• Vaskulär bedingt
• Arzneimittel-Nebenwirkungen
• Psychisch
• Neurogen
• Andere Erkrankungen und Noxen
• Hormonell bedingt
• Mischformen

Die Domäne der vaskulären Ursache bildet die Arteriosklerose. Diese tritt entweder als eigenständiges Krankheitsbild oder als Folge der Zuckerkrankheit auf. Bei häufiger als jedem fünften Mann ist die Potenzschwäche erstes auffälliges Symptom einer bisher unbekannten Arteriosklerose. An erster Stelle der Arzneimittel, die als unerwünschten Effekt eine ED verursachen können, stehen Bluthochdruckmittel. Eigentlich sind - mit unterschiedlicher Ausprägung - alle Antihypertensiva in der Lage, der Potenz Schaden zuzuführen. Psychische Ursachen betreffen sowohl Partnerkonflikte und Persönlichkeitsstörungen als auch Anpassungsstörungen bei Dystress und Burnout. Zu den vielfältigen neurogenen Ursachen zählen in erster Linie die Polyneuropathie bei der Zuckerkrankheit sowie verschiedene Hirn- oder Rückenmarkserkrankungen. Zu den anderen Erkrankungen und Noxen zählen alle schweren, den Organismus schwächenden Krankheiten, Drogen und Nikotin sowie Alkoholmissbrauch. Viel seltener als in Männerkreisen angenommen spielen erniedrigte männliche Hormone bei der Ursache von sexuellen Potenzstörungen eine Rolle. Insbesondere vaskuläre, neurogene und medikamententoxische Ursachen können zu Mischformen der Potenzstörung führen und sich negativ verstärken.

Die normale Erektion des Mannes

Ein sexuellen Reiz etwa über die Sinnesorgane führt über bestimmte Zentren im Gehirn zu einer sogenannten Wirkkaskade, an deren Ende über die Nervenleitung zum Erfolgsorgan der Erektion, den Penisschwellkörpern, die Regulation von erhöhter Blutzufuhr und gedrosseltem Blutabfluss steht. Dieser sehr komplizierte Wirkmechanismus, der teilweise "chemisch“, d.h. durch bestimmte Botenstoffe im Blut, teils "zentralnervös“, also über Nervenbahnen, schließlich auch über hormonelle Steuerungen abläuft, ist in folgender Abbildung dargestellt.

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Die typischen Angriffspunkte der sexuellen Reizleitung im zentralen Nervensystem sind das Sehen, das Riechen, das Betasten und die bildliche Vorstellung. Im Idealfall führen alle vier Reizübertragungen zur sexuellen Stimulation und zur Erektion.

Die Ursachen für eine ED liegen immer irgendwo auf den oben genannten Wegen der Erektionsentstehung: im Bereich der sexuellen Reizbarkeit, der seelischen Ebene oder der Sinnesorgane, im Bereich des Nervensystems, auf der Ebene der männlichen Hormone oder am blutzuführenden und -abführenden Gefäßsystem. Die Urologen sprechen von psychogener, neurogener, hormonbedingter oder vaskulärer ED. Die häufigste organische Ursache sind Gefäßveränderungen, Diabetes, und die durch bestimmte Operationen bedingten Erektionsstörungen. Die Rate der psychogenen Ursachen variiert stark, da sich hier auch psychosomatische Komponenten überlappen.
Typische Operationen, die zur ED führen können, sind die Entfernung der Prostata beim Prostatakrebs sowie Operationen am Enddarm (Rektum) und der Bauchschlagader.

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Wichtige organische Ursachen betreffen vor allem die Gefäße, direkt gefolgt von der wichtigen Gruppe der Männer mit Diabetes mellitus. Die Zuckerkrankheit vereinigt im Pathomechanismus der sexuellen Potenzstörung die Komponenten der Gefäßerkrankung wie die der generalisierten Nervenbeteiligung.
Die männliche Potenzstörung kann als Frühsymptom einer generalisierten Arteriosklerose angesehen werden und ist vergleichbar der Angina pectoris bei koronarer Herzkrankheit (KHK). Die durch arteriosklerotische Veränderungen der mittleren und kleinen Gefäße bedingte ED entwickelt sich allmählich. Sie beginnt mit verzögert einsetzenden und zunehmend schwächer werdender Gliedversteifung und -vergrößerung. Im weiteren Verlauf kommt es zu einem fortschreitenden Verlust der Rigidität (Verhärtung) des Gliedes. Parallel hierzu werden die normalerweise regelmäßig auftretenden Erektionen während der Nacht, im Schlaf und gegen Morgen bei voller Harnblase schwächer oder lassen ganz nach. Auch diese Veränderung wird von den Männer, wenngleich nicht als eigentliche Funktionsstörung zu verstehen, als Verlust männlicher Identität aufgefasst. Somit gilt die erektile Dysfunktion auf Grund dieser engen Verbindung zur generalisierten Arteriosklerose zu anerkannten Vorboten einer koronaren Herzkrankheit. Im allgemeinen treten die Symptome der verminderten Erektionsfähigkeit ein Jahr vor den durchblutungsbedingten Herzbeschwerden wie etwa Angina pectoris auf.
Bezüglich der Risikofaktoren für eine organische Ursache der Potenzstörung kann festgehalten werden, dass die ED bei Diabetes mellitus, KHK und Bluthochdruck häufiger ist als bei Männern, die diese drei Risiken nicht haben. Die genannten drei Risikofaktoren sind durch die Cholesterinerhöhung im Blut zu ergänzen. Sind drei dieser vier Risikofaktoren, die auch zu Veränderungen an den Gefäßen führen, vorhanden, so besteht eine Wahrscheinlichkeit von 70% für das Vorhandensein einer organischen Ursache der ED.

Diagnostische Abklärung bei Potenzstörungen

Idealerweise sollte zur Klärung der Potenzstörung die urologische, endokrinologische, psychologische und neurologische Befunderhebung so nah beieinander wie möglich erfolgen. Das Ziel der Diagnostik muss eine rationelle, individuell adaptierte, möglichst kausale Therapiezuordnung des Patienten sein. Es sollte sich also aus dieser doch recht umfangreichen Diagnostik eine klare, auf der Ursache der ED basierenden Behandlung ableiten lassen.
Bei der Diagnostik der ED sollte ein Stufenschema eingehalten werden. Dies umfasst zunächst eine weniger invasive Diagnostik, die dann bei speziellen Fragestellungen um einzelne invasive Untersuchungen ergänzt werden kann.
Wichtig ist dabei die ausführliche Anamnese, die eine exakte Befragung zum Sexualleben, zu Begleiterkrankungen und Medikamenten beinhalten muss. Für den Patienten ist es teilweise leichter, vor dem Gespräch mit dem Arzt standardisierte Fragebögen, z.B. IIEF (Internationaler Index zur Erektilen Funktion), auszufüllen, die dem behandelnden Arzt eine Einschätzung der Erektionsstörung ermöglichen und durch die Papierform dem Patienten die erste Angst vor dem Gespräch nehmen.

Erhebung der Vorgeschichte (Anamnese):
Die Erfassung der psychosomatischen Aspekte erfolgt im Rahmen der Anamnese. Hierbei werden psychische, organbezogene und soziale Faktoren erfasst:

Medikamente und erektile Dysfunktion:
Die wichtigsten Medikamente mit nachgewiesener Beeinträchtigung der erektilen Funktion sind unten aufgeführt. Es ist daher von grundlegender Bedeutung, dass der Urologe von Anfang an einen genauen Überblick über alle vom potenzgestörten Mann eingenommenen Medikamente mit Dosierung erhält.

Der Wertigkeit entsprechend stehen die Medikamente zur Blutdrucksenkung an oberster Stelle der Skala. Nicht immer sind negative Auswirkungen auf die männliche Potenz im Beipackzettel der Medikamente vermerkt.

Diagnostik der erektilen Dysfunktion:
Die körperliche Untersuchung beinhaltet die Organe mit andrologischem Bezug wie der gesamte Genitalbereich und die Prostata. Dabei erfolgt die unten zusammengefasste individuell angepasste, also gezielte Labordiagnostik.

Im Rahmen der übergreifenden Diagnostik stellt sich beim älteren Mann die Frage nach der Notwendigkeit des EKG (Elektrokardiogramm). Das EKG sollte bei Männern mit kardialer Vorgeschichte durchgeführt werden, da der Geschlechtsverkehr eine körperliche Belastung darstellt. Unter körperlicher Belastung kommt es zu einem deutlichen Anstieg der Herzfrequenz. Dieser bedingt nicht nur eine Zunahme des Sauerstoffbedarfs, sondern auch eine Verknappung des Sauerstoffangebots. Bei untrainierten Männern mit koronarer Herzkrankheit kann eine akute körperliche Belastung deshalb einen Angina pectoris-Anfall oder gar einen Herzinfarkt auslösen. Auch der ungewohnte und / oder der durch Medikamente induzierte verlängerte Geschlechtsverkehr stellt eine solche Belastung dar. Wahrscheinlich sind ein Großteil der berichteten "Viagratodesfälle“ neben falscher Indikation und Dosierung auch hierauf zurück zuführen. Deshalb wird bei herzmäßig vorbelasteten Männern im Rahmen der Impotenzabklärung auch ein EKG angefertigt.

Die nächste Stufe der Diagnostik umfasst die Schwellkörperpharmakontestung ("SKAT-Test“) unter Applikation von Prostaglandin E1. Diese Untersuchung erlaubt Rückschlüsse auf die arterielle Versorgung, den venösen Abfluss, den Zustand der kavernösen Muskelzellen (Schwellkörper) und ihre autonom-motorische Versorgung. Eine Kombination der Schwellkörperpharmakontestung mit der (Farb-)Duplex-Sonographie ist sehr ratsam. Die Duplexsonographie erlaubt eine direkte Beurteilung der zuführenden Gefäße (Arterien) des Schwellkörpers und eine gleichzeitige Beurteilung der Abflusssituation (Venen). Als weiterführende Diagnostik der erektilen Dysfunktion kann das Corpus-cavernosum-EMG angeschlossen werden. So kann zwischen neurogen-autonomen und kavernös-myopathischen Ursachen (Nervenversorgung der Schwellkörper oder Schwellkörpergewebe selbst gestört) unterschieden werden.

Behandlungsmöglichkeiten der Potenzstörung

Jede Therapie der sexuellen Dysfunktion muss, falls die zugrunde liegende Erkrankung dies erlaubt, zunächst die Elimination oder Umsetzung der Medikamente beinhalten, die sich ungünstig auf eine sexuelle Funktion auswirken. Hier ist eine enge Zusammenarbeit zwischen dem Sexualmediziner und dem Hausarzt oder Internisten notwendig. Bei Medikamenten gegen Bluthochdruck ist es gelegentlich schon erfolgreich, Dosierungen oder Kombinationen zu verändern. Dies erfordert Geduld und Einsicht auf beiden Seiten. Männer sollten immer davor gewarnt werden, nur um der Erektion willen bewährte Bluthochdruckmedikamente eigenmächtig wegzulassen. Bluthochdruck kann töten, eine schwache Erektion lediglich die Lebensqualität beeinträchtigen!
Folgender Überblick soll verdeutlichen, welche vielfältigen therapeutischen Möglichkeiten bei den verschiedenen Impotenzformen, allgemeinen Krankheitsrisiken und Patientenwünschen heute im Gespräch sind:

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Zweifelsohne spielt heute die Substanzgruppe der modernen Hemmer des Enzyms Phosphodiesterase-5 (PDE5-Hemmer) die größte Rolle in der Behandlung der betroffenen Männer. Hierzu zählen Viagra® (Sildenafil) und die beiden soeben eingeführten Medikamente Levitra® (Vardenafil) und Cialis® (Tadalafil). Vardenafil kann heute als therapeutischer Standard angesehen werden, da Wirksamkeit und Verträglichkeit in einer sehr guten Balance stehen. Die hier gezeigte Graphik soll einen Eindruck vermitteln, wie in großen Patientenstudien an mehreren Tausend Patienten die Wirksamkeit ansteigender Dosierungen von Vardenafil gegen ein Scheinmedikament (Placebo) erfolgreich getestet wurde.

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Insbesondere Männer mit Diabetes mellitus, die nicht selten zu den jüngeren gehören, profitieren sehr von den oben genannten als Tabletten einnehmbaren Mitteln. Durch Vardenafil lässt sich bei zwei Dritteln der Diabetiker die Erektion zufriedenstellend verbessern. Unten stehende Graphik veranschaulicht dies auf einer wissenschaftlichen Basis.

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Die Nebenwirkungen solcher Potenzmittel sind bei sachgemäßer Einnahme und sorgfältiger Würdigung von Patientenrisiken durch den Arzt sehr gering. Die genannten Mittel dürfen nicht als Lebensstildrogen aufgefasst werden. Es handelt sich um Arzneimittel im strengen Sinne. Daher halten auch Sexualmediziner eine Beschaffung solcher Therapeutika durch Dritte, über den Versandhandel im Internet oder über andere Kanäle für nicht vertretbar.

Zum Abschluss ein Wort zu Geschlechtshormonen

Das männliche Geschlechtshormon Testosteron trägt viel weniger als immer von Männern gemeinhin angenommen zu einer normalen Erektion und damit zur sexuellen Potenz bei. Testosteron ist zwar für den Sexualtrieb, das Verlangen, die Libido mitverantwortlich, jedoch weit weniger für die Gliedversteifung als die Anti-Aging Industrie gelegentlich weismacht. Dennoch bedarf es zur Einleitung einer Erektion der Freisetzung von hormonähnlichen Botenstoffen im Gehirn, woran Sexualhormone beteiligt sind. Auch auf der Wirkungsebene am Penis selbst spielen Sexualhormone eine wichtige Rolle. Allerdings reicht der eigene Testosteronspiegel des Mannes in den allermeisten Fällen hierfür aus. Somit lässt sich auch in nur ganz seltenen Fällen durch eine zusätzliche Hormonbehandlung die Erektion und damit die sexuelle Potenz verbessern. Immer sollte in diesem Zusammenhang eine Hormonanalyse im Blut durchgeführt werden. Eine zusätzliche Gabe von Testosteron ist im Falle eines noch normalen Blutspiegels nicht angezeigt. Man könnte auch plakativ sagen. „Mein Auto fährt auch nicht schneller, wenn ich den halb vollen Benzintank ganz auffülle“.
Auch anderen Hormonen wird gelegentlich eine besondere Bedeutung für ein gutes Sexualleben nachgesagt.

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Wie in der Tabelle dargestellt hat neben Testosteron aber nur noch das männlich geschlechtswirksame (androgene) Dehydoepiandrosteron (DHEA) aus der Rindenzone der Nebennieren eine gewisse biologische Bedeutung für die normale Ingangsetzung einer Erektion. Alle anderen Hormone, die gern mit dem Sexualleben in Verbindung gebracht werden, sind für die Erektion bedeutungslos.

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